Slučaj ukratko
- Pacijent
- 77 godina u vrijeme ozljede
- Datum ozljede
- Ozljeda
- Posttraumatska rana donjeg dijela potkoljenice nakon udarca o elektropokretač motocikla
- Čimbenici koji utječu na cijeljenje
- Venska i srčana insuficijencija; stupanj obiju bolesti u sačuvanoj dokumentaciji nije objektivno određen
- Početna otvorena površina
- 25,08 cm² na početku dokumentiranog praćenja 4. kolovoza 2018.
- Dokumentirana uporaba Smrekovit Klasik
- Od do , na sterilnoj gazi
- Izmjereni tijek
- 25,08 cm² → 15,43 cm² nakon 5 dana → 0,20 cm² nakon 12 dana → 0 cm² nakon 19 dana
- Zatvaranje rane
- – oba su područja prema tadašnjoj procjeni bila epitelizirana
- Dokumentacija
- Izvorno izvješće iz 2018., kratki upitnik, serijske datirane fotografije, mjerni prilozi i izračuni površine rane
Slučaj je posebno zanimljiv zbog serijskih fotografija i kvantitativnog mjerenja otvorene površine rane. Mjerenja su provedena na fotografijama s mjernom skalom, pri čemu je već u izvornom izvješću procijenjena mjerna nesigurnost od ±15 %. Riječ je o pojedinačnom dokumentiranom opservacijskom slučaju, pa iz tijeka nije moguće utvrditi uzročnu učinkovitost pojedine intervencije.
Sadržaj
Kako je došlo do ozljede?
Ozljeda je nastala 19. srpnja 2018., kada je 77-godišnji pacijent udario donji dio potkoljenice o elektropokretač motocikla. Udarac je uzrokovao lokaliziranu posttraumatsku ranu, koja je u izvornoj dokumentaciji kasnije označena kao rana 1.
Budući da se stanje nakon ozljede nije zadovoljavajuće poboljšavalo, prema sačuvanom upitniku pacijent je otprilike tri dana kasnije posjetio liječnika, a zatim je oko dva tjedna redovito odlazio na previjanja.
U razdoblju prije početka dokumentiranog praćenja iznad prvotne rane razvilo se i znatno veće površinski oštećeno područje, označeno kao rana 2. Izvorno izvješće iz 2018. njegov je nastanak povezivalo s uporabom poliuretanske obloge s vodootpornim filmom, no izvorna medicinska dokumentacija iz tog razdoblja nije sačuvana, pa se uzročna povezanost danas ne može pouzdano potvrditi.
Na početku dokumentiranog praćenja 4. kolovoza 2018. prvotna rana imala je površinu 3,93 cm², a sekundarno oštećeno područje ukupno 21,15 cm². Ukupna procijenjena otvorena površina tako je iznosila 25,08 cm².
Kako je rana zbrinuta?
Dokumentirano praćenje tijekom uporabe Smrekovit Klasik započelo je 4. kolovoza 2018. Mast je nanosila u sloju debljine približno 1–2 mm na sterilnu gazu, koja je zatim namazanom stranom položena izravno na otvorenu ranu i učvršćena zavojem.
Pacijent je postupak kod kuće provodio dva puta dnevno. Otprilike jednom tjedno rana je dodatno pregledana, fotografirana i izmjerena. Tako su nastale uzastopne vremenske točke na kojima je moguće usporediti promjenu otvorene površine rane.
Kada je pojedina rana procijenjena kao zatvorena odnosno epitelizirana, Smrekovit Klasik više se nije koristio na tom području. Prema izvornom protokolu iz 2018. pacijent je zatim na zatvorenu kožu nanosio Smrekovit 365 bez gaze i prekrivanja.
Opisani postupak predstavlja stvarno dokumentirano zbrinjavanje iz 2018. i nije aktualna uputa za uporabu. Današnje praktične upute za uporabu Smrekovit Klasik kod rana objavljene su zasebno.
Kako smo mjerili površinu rane
Površina otvorenog dijela rane procijenjena je na temelju serijskih fotografija snimljenih uz mjernu skalu. Cilj mjerenja bio je što objektivnije pratiti promjenu otvorene površine rane tijekom vremena.
Fotografije su grafički prilagođene tako da je mjerilo bilo usporedivo između pojedinih snimaka. Granice otvorene površine zatim su ručno označene i izmjerene računalnim alatom za mjerenje površine.
Već je u izvornom izvješću iz 2018. procijenjena mjerna nesigurnost od približno ±15 %. Fotografije nisu bile snimljene pri potpuno standardiziranoj udaljenosti, kutu i položaju noge, a granice rane određivane su ručno.
Unatoč tom ograničenju, serijska mjerenja pokazuju vrlo jasan trend: ukupna procijenjena otvorena površina smanjila se s 25,08 cm² na početku praćenja na 15,43 cm² nakon pet dana, 0,20 cm² nakon dvanaest dana i 0 cm² nakon devetnaest dana.
Fotografski tijek rane
Otvorena površina smanjena za približno 38,5 %
Pet dana nakon početka dokumentiranog praćenja ukupna procijenjena otvorena površina obiju rana iznosila je 15,43 cm², u usporedbi s 25,08 cm² na početku 4. kolovoza.
Prvotna posttraumatska rana imala je površinu od približno 0,81 cm², a veće sekundarno oštećeno područje približno 14,62 cm². Ukupna otvorena površina tako se u pet dana smanjila za približno 38,5 %.
Pacijent je pri tom pregledu također naveo da se bol javljala samo povremeno i da je bila znatno manja nego na početku praćenja.
Od 25,08 cm² ostalo je 0,20 cm² otvorene površine
Dvanaest dana nakon početka dokumentiranog praćenja prvotna posttraumatska rana procijenjena je kao zatvorena. Otvorena je ostala samo mala površina većeg sekundarno oštećenog područja, procijenjena na 0,20 cm².
U odnosu na početnu ukupnu otvorenu površinu od 25,08 cm², to je predstavljalo približno 99,2 % smanjenje procijenjene otvorene površine.
Prema zapisu, pacijent pri tom pregledu više nije navodio bol. Na već zatvorenom području prvotne rane prema tadašnjem protokolu počeo se koristiti Smrekovit 365, dok se preostali otvoreni dio rane i dalje zbrinjavao s Smrekovit Klasik.
Oba su područja prema tadašnjoj procjeni bila zatvorena
Devetnaest dana nakon početka dokumentiranog praćenja ukupna procijenjena otvorena površina iznosila je 0 cm². Obje su rane prema tadašnjoj procjeni bile epitelizirane.
Procijenjena ukupna otvorena površina tako se smanjila s početnih 25,08 cm² na 0 cm². Smrekovit Klasik od tog se dana više nije koristio na otvorenoj rani.
Prema protokolu iz 2018. pacijent je na zatvorenoj koži nastavio s lokalnom uporabom Smrekovit 365 bez gaze i prekrivanja.
Kontrolna fotografija nakon zatvaranja rane
Devet dana nakon što su oba područja procijenjena kao epitelizirana, otvorena rana na kontrolnoj fotografiji više nije bila jasno vidljiva.
Na mjestima prethodnih rana i dalje su bile prisutne ružičaste, žućkasto-smeđe i pigmentirane promjene kože, što je u skladu s daljnjim preoblikovanjem novog tkiva nakon zatvaranja rane.
Područje ostaje zatvoreno
Na posljednjoj sačuvanoj kontrolnoj fotografiji otvorena rana više nije jasno vidljiva. Područje je ostalo zatvoreno, bez ponovnog otvaranja rane.
Na koži su i dalje prisutne preostale promjene boje i teksture te manja površinska nepravilnost u gornjem dijelu, ali fotografski tijek potvrđuje da je područje ostalo zatvoreno.
Što je važno u ovom slučaju?
Najveća vrijednost ovog slučaja jest u tome što tijek nije dokumentiran samo opisno, nego i serijskim fotografijama i mjerenjima otvorene površine rane. To omogućuje znatno preciznije praćenje promjena tijekom vremena nego kod uobičajenog korisničkog iskustva.
Na početku dokumentiranog praćenja ukupna procijenjena otvorena površina iznosila je 25,08 cm². Nakon pet dana procijenjena je na 15,43 cm², nakon dvanaest dana na 0,20 cm², a nakon devetnaest dana otvorena površina više nije bila mjerljiva.
Poseban kontekst predstavljaju i dob pacijenta te prisutna venska i srčana insuficijencija. Stupanj obiju bolesti u sačuvanoj dokumentaciji nije objektivno određen, pa se njihov utjecaj na brzinu cijeljenja ne može precizno procijeniti.
Važno je i to da dokumentirano praćenje nije započelo neposredno nakon ozljede. Pacijent je prije toga već približno dva tjedna bio zdravstveno zbrinjavan, a dokumentirana uporaba Smrekovit Klasik započela je 16 dana nakon ozljede.
Tijek je vremenski vrlo jasno povezan s razdobljem redovite uporabe Smrekovit Klasik, ali pojedinačni retrospektivni slučaj bez kontrolne skupine ne omogućuje zaključak da je proizvod bio jedini ili nužni uzrok zatvaranja rane.
Dokumentacija i ograničenja slučaja
Slučaj je retrospektivno rekonstruiran iz više sačuvanih izvora: izvornog izvješća iz 2018., kratkog upitnika, datiranih fotografija, mjernih priloga te izračuna površine rane.
Najjači dio dokumentacije čine serijske fotografije s mjernom skalom i izračunate vrijednosti otvorene površine rane. Mjerenja su provedena na nestandardiziranim fotografijama s ručno određenim granicama rane, zbog čega je već u izvornom izvješću procijenjena mjerna nesigurnost od približno ±15 %.
Izvorni liječnički nalazi i dokumentacija prethodnog zbrinjavanja nisu među sačuvanim izvorima. Podaci o posjetu liječniku, redovitim previjanjima te venskoj i srčanoj insuficijenciji stoga se temelje na sačuvanom upitniku, izvornom izvješću i podacima slučaja. Stupanj pridruženih bolesti nije moguće preciznije odrediti.
Također nije moguće pouzdano potvrditi da je prethodno korištena poliuretanska obloga uzrokovala nastanak većeg sekundarnog oštećenog područja. Dokumentiran je vremenski slijed, ali ne i dokazana uzročna povezanost.
Riječ je o pojedinačnom dokumentiranom opservacijskom slučaju bez kontrolne skupine. Stoga iz njega nije moguće utvrditi uzročnu učinkovitost pojedine intervencije niti predvidjeti jednak tijek kod drugih rana.