Der Fall auf einen Blick
- Patient
- 77 Jahre alt zum Zeitpunkt der Verletzung
- Datum der Verletzung
- Verletzung
- Posttraumatische Wunde am unteren Unterschenkel nach einem Stoß gegen den Anlasser eines Motorrads
- Einflussfaktoren auf die Heilung
- Venöse und kardiale Insuffizienz; der Schweregrad beider Erkrankungen ist in der erhaltenen Dokumentation nicht objektiv angegeben
- Anfängliche offene Wundfläche
- 25,08 cm² zu Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle am 4. August 2018
- Dokumentierte Anwendung von Smrekovit Klasik
- Vom bis , auf steriler Gaze
- Gemessener Verlauf
- 25,08 cm² → 15,43 cm² nach 5 Tagen → 0,20 cm² nach 12 Tagen → 0 cm² nach 19 Tagen
- Wundverschluss
- – beide Bereiche wurden nach damaliger Einschätzung als epithelialisiert beurteilt
- Dokumentation
- Ursprünglicher Bericht aus dem Jahr 2018, kurzer Fragebogen, serielle datierte Fotografien, Messanlagen und Berechnungen der Wundfläche
Der Fall ist insbesondere aufgrund der seriellen Fotografien und der quantitativen Messung der offenen Wundfläche interessant. Die Messungen wurden anhand von Fotografien mit Maßstab durchgeführt; bereits im ursprünglichen Bericht wurde eine Messunsicherheit von ±15 % angegeben. Es handelt sich um einen einzelnen dokumentierten Beobachtungsfall, sodass aus dem Verlauf keine kausale Wirksamkeit einer einzelnen Intervention abgeleitet werden kann.
Inhaltsverzeichnis
Wie kam es zu der Verletzung?
Die Verletzung ereignete sich am 19. Juli 2018, als sich der 77-jährige Patient mit einem Motorradanlasser am unteren Unterschenkel stieß. Durch den Aufprall entstand eine lokalisierte posttraumatische Wunde, die in der ursprünglichen Dokumentation später als Wunde 1 bezeichnet wurde.
Da sich der Zustand nach der Verletzung nicht zufriedenstellend besserte, suchte der Patient laut dem erhaltenen Fragebogen etwa drei Tage später einen Arzt auf und ging anschließend ungefähr zwei Wochen lang regelmäßig zu Verbandswechseln.
In der Zeit vor Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle entwickelte sich oberhalb der ursprünglichen Wunde zusätzlich ein wesentlich größeres, oberflächlich geschädigtes Areal, das als Wunde 2 bezeichnet wurde. Der ursprüngliche Bericht aus dem Jahr 2018 brachte dessen Entstehung mit der Verwendung einer Polyurethan-Wundauflage mit wasserdichtem Film in Verbindung. Da die ursprüngliche medizinische Dokumentation aus diesem Zeitraum jedoch nicht erhalten ist, lässt sich dieser ursächliche Zusammenhang heute nicht zuverlässig bestätigen.
Zu Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle am 4. August 2018 maß die ursprüngliche Wunde 3,93 cm², das sekundär geschädigte Areal insgesamt 21,15 cm². Die gesamte geschätzte offene Wundfläche betrug somit 25,08 cm².
Wie wurde die Wunde versorgt?
Die dokumentierte Verlaufskontrolle während der Anwendung von Smrekovit Klasik begann am 4. August 2018. Die Salbe wurde in einer etwa 1–2 mm dicken Schicht auf sterile Gaze aufgetragen, die mit der bestrichenen Seite direkt auf die offene Wunde gelegt und mit einem Verband fixiert wurde.
Der Patient führte die Anwendung zu Hause zweimal täglich durch. Etwa einmal pro Woche wurde die Wunde zusätzlich kontrolliert, fotografiert und vermessen. Dadurch entstanden aufeinanderfolgende Zeitpunkte, an denen sich die Veränderung der offenen Wundfläche vergleichen lässt.
Sobald eine einzelne Wunde als geschlossen bzw. epithelialisiert beurteilt wurde, wurde Smrekovit Klasik an dieser Stelle nicht mehr angewendet. Nach dem ursprünglichen Protokoll aus dem Jahr 2018 trug der Patient anschließend Smrekovit 365 ohne Gaze und ohne Abdeckung auf die geschlossene Haut auf.
Das beschriebene Vorgehen entspricht der tatsächlich dokumentierten Wundversorgung aus dem Jahr 2018 und stellt keine aktuelle Anwendungsempfehlung dar. Die heutigen praktischen Hinweise zur Anwendung von Smrekovit Klasik bei Wunden sind separat veröffentlicht.
Wie wir die Wundfläche gemessen haben
Die Fläche des offenen Wundbereichs wurde anhand serieller Fotografien geschätzt, die zusammen mit einer Messskala aufgenommen wurden. Ziel der Messungen war es, die Veränderung der offenen Wundfläche im Zeitverlauf möglichst objektiv zu verfolgen.
Die Fotografien wurden grafisch so angepasst, dass der Maßstab zwischen den einzelnen Aufnahmen vergleichbar war. Anschließend wurden die Grenzen der offenen Wundfläche manuell markiert und mit einem computergestützten Flächenmesswerkzeug vermessen.
Bereits im ursprünglichen Bericht aus dem Jahr 2018 wurde eine Messunsicherheit von etwa ±15 % geschätzt. Die Fotografien wurden nicht bei vollständig standardisierter Entfernung, Perspektive oder Beinposition aufgenommen, und die Wundgrenzen wurden manuell festgelegt.
Trotz dieser Einschränkung zeigen die seriellen Messungen einen sehr klaren Trend: Die gesamte geschätzte offene Wundfläche verringerte sich von 25,08 cm² zu Beginn der Verlaufskontrolle auf 15,43 cm² nach fünf Tagen, 0,20 cm² nach zwölf Tagen und 0 cm² nach neunzehn Tagen.
Fotografischer Wundverlauf
Offene Wundfläche um etwa 38,5 % reduziert
Fünf Tage nach Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle betrug die gesamte geschätzte offene Fläche beider Wunden 15,43 cm², verglichen mit 25,08 cm² zu Beginn am 4. August.
Die ursprüngliche posttraumatische Wunde maß etwa 0,81 cm², das größere sekundär geschädigte Areal etwa 14,62 cm². Die gesamte offene Wundfläche hatte sich damit innerhalb von fünf Tagen um etwa 38,5 % verringert.
Bei dieser Kontrolle berichtete der Patient außerdem, dass die Schmerzen nur noch gelegentlich auftraten und deutlich geringer waren als zu Beginn der Verlaufskontrolle.
Von 25,08 cm² verblieben 0,20 cm² offene Wundfläche
Zwölf Tage nach Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle wurde die ursprüngliche posttraumatische Wunde als geschlossen beurteilt. Offen blieb nur noch eine kleine Fläche des größeren sekundär geschädigten Bereichs, die auf 0,20 cm² geschätzt wurde.
Bezogen auf die anfängliche gesamte offene Wundfläche von 25,08 cm² entsprach dies einer Verringerung der geschätzten offenen Wundfläche um etwa 99,2 %.
Laut Dokumentation berichtete der Patient bei dieser Kontrolle nicht mehr über Schmerzen. Auf dem bereits geschlossenen Bereich der ursprünglichen Wunde wurde nach dem damaligen Protokoll mit der Anwendung von Smrekovit 365 begonnen, während der verbleibende offene Wundbereich weiterhin mit Smrekovit Klasik versorgt wurde.
Beide Bereiche wurden nach damaliger Einschätzung als geschlossen beurteilt
Neunzehn Tage nach Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle betrug die gesamte geschätzte offene Wundfläche 0 cm². Beide Wunden wurden nach damaliger Einschätzung als epithelialisiert beurteilt.
Die geschätzte gesamte offene Wundfläche hatte sich damit von anfänglich 25,08 cm² auf 0 cm² verringert. Smrekovit Klasik wurde ab diesem Tag nicht mehr auf der offenen Wunde angewendet.
Nach dem Protokoll aus dem Jahr 2018 setzte der Patient die lokale Anwendung von Smrekovit 365 auf der geschlossenen Haut ohne Gaze und ohne Abdeckung fort.
Kontrollfotografie nach dem Wundverschluss
Neun Tage nachdem beide Bereiche als epithelialisiert beurteilt worden waren, war auf der Kontrollfotografie keine offene Wunde mehr eindeutig erkennbar.
An den Stellen der früheren Wunden waren weiterhin rosafarbene, gelblich-braune und pigmentierte Hautveränderungen sichtbar, was mit der weiteren Umgestaltung des neu gebildeten Gewebes nach dem Wundverschluss vereinbar ist.
Der Bereich bleibt geschlossen
Auf der letzten erhaltenen Kontrollfotografie ist keine offene Wunde mehr eindeutig erkennbar. Der Bereich blieb geschlossen, ohne erneutes Aufbrechen der Wunde.
An der Haut sind weiterhin verbleibende Farb- und Strukturveränderungen sowie eine kleine oberflächliche Unregelmäßigkeit im oberen Bereich sichtbar, der fotografische Verlauf bestätigt jedoch das anhaltende Geschlossensein.
Was ist bei diesem Fall besonders wichtig?
Der größte Wert dieses Falls liegt darin, dass der Verlauf nicht nur beschreibend, sondern auch mit seriellen Fotografien und Messungen der offenen Wundfläche dokumentiert wurde. Dadurch lässt sich die Veränderung im Zeitverlauf wesentlich genauer verfolgen als bei einer üblichen Anwendererfahrung.
Zu Beginn der dokumentierten Verlaufskontrolle betrug die gesamte geschätzte offene Wundfläche 25,08 cm². Nach fünf Tagen wurde sie auf 15,43 cm², nach zwölf Tagen auf 0,20 cm² geschätzt, und nach neunzehn Tagen war keine offene Wundfläche mehr messbar.
Einen besonderen Kontext stellen auch das Alter des Patienten sowie die begleitende venöse und kardiale Insuffizienz dar. Der Schweregrad beider Erkrankungen ist in der erhaltenen Dokumentation nicht objektiv angegeben, sodass ihr Einfluss auf die Heilungsgeschwindigkeit nicht genau beurteilt werden kann.
Wichtig ist außerdem, dass die dokumentierte Verlaufskontrolle nicht unmittelbar nach der Verletzung begann. Der Patient war zuvor bereits etwa zwei Wochen medizinisch versorgt worden; die dokumentierte Anwendung von Smrekovit Klasik begann 16 Tage nach der Verletzung.
Der Verlauf ist zeitlich sehr deutlich mit dem Zeitraum der regelmäßigen Anwendung von Smrekovit Klasik verbunden. Ein einzelner retrospektiver Fall ohne Kontrollgruppe erlaubt jedoch nicht den Schluss, dass das Produkt die alleinige oder notwendige Ursache für den Wundverschluss war.
Dokumentation und Einschränkungen des Falls
Der Fall wurde retrospektiv anhand mehrerer erhaltener Quellen rekonstruiert: des ursprünglichen Berichts aus dem Jahr 2018, eines kurzen Fragebogens, datierter Fotografien, Messanlagen sowie Berechnungen der Wundfläche.
Der aussagekräftigste Teil der Dokumentation besteht aus den seriellen Fotografien mit Messskala und den berechneten Werten der offenen Wundfläche. Die Messungen wurden anhand nicht standardisierter Fotografien mit manuell festgelegten Wundgrenzen durchgeführt, weshalb bereits im ursprünglichen Bericht eine Messunsicherheit von etwa ±15 % angegeben wurde.
Die ursprünglichen ärztlichen Befunde und Unterlagen zur vorherigen Versorgung gehören nicht zu den erhaltenen Quellen. Angaben zum Arztbesuch, zu den regelmäßigen Verbandswechseln sowie zur venösen und kardialen Insuffizienz beruhen daher auf dem erhaltenen Fragebogen, dem ursprünglichen Bericht und den Falldaten. Der Schweregrad der Begleiterkrankungen lässt sich nicht genauer bestimmen.
Ebenso lässt sich nicht zuverlässig bestätigen, dass die zuvor verwendete Polyurethan-Wundauflage die Entstehung des größeren sekundär geschädigten Bereichs verursacht hat. Dokumentiert ist die zeitliche Abfolge, nicht jedoch ein nachgewiesener ursächlicher Zusammenhang.
Es handelt sich um einen einzelnen dokumentierten Beobachtungsfall ohne Kontrollgruppe. Daher lässt sich daraus weder die kausale Wirksamkeit einer einzelnen Intervention bestimmen noch ein gleicher Verlauf bei anderen Wunden vorhersagen.