Slučaj ukratko
- Pacijent
- Muškarac srednje dobi; retrospektivno procijenjen na približno 50–60 godina
- Osnovno stanje
- Šećerna bolest i dijabetičko stopalo
- Prethodni tijek
- Više nekrektomija; posljednji opsežniji zahvat izveden je nekoliko mjeseci prije početka praćenja
- Početak dokumentirane primjene
- Početna otvorena površina
- 16,47 cm²
- Posljednje mjerenje
- 1,16 cm² nakon 155 dana
- Smanjenje otvorene površine
- Približno 93 %
- Primjena
- Smrekovit Klasik na sterilnoj gazi, u pravilu jednom dnevno
- Dokumentacija
- Izvješće iz 2020., četiri datirane fotografske kontrolne točke, mjerenja otvorene površine rane i naknadna pojašnjenja autora
Na posljednjoj dokumentiranoj kontroli rana još nije bila potpuno zatvorena. Slučaj nema kontrolnu skupinu niti sačuvanu neovisnu medicinsku dokumentaciju, pa se iz njega ne može dokazivati uzročni učinak pojedine intervencije.
Sadržaj
Početno stanje: kronična rana dijabetičkog stopala
Pacijent je bio muškarac srednje dobi sa šećernom bolešću i anamnezom dijabetičkog stopala. Zbog ranije komplikacije dijabetičkog stopala nekoliko mu je godina prije bio amputiran prst desnog stopala. Rana nakon amputacije bila je potpuno zacijeljena prije ovog slučaja i nije bila dio praćenog procesa.
Aktualna rana desnog stopala prije početka praćenja nije se zadovoljavajuće zatvarala. Na njoj je izvedeno više kirurških nekrektomija, a posljednja, razmjerno opsežna, prema izvješću iz 2020. izvedena je nekoliko mjeseci prije prve dokumentirane kontrole. Rana je nakon zahvata ostala otvorena.
Na početku dokumentiranog praćenja 15. siječnja 2020. izmjerena otvorena površina iznosila je 16,47 cm². Ranu je okruživala orožnjela koža, a granica između otvorene površine i okolne kože bila je jasno izražena.
Prema naknadnom sjećanju autora, pacijent je imao izrazito smanjenu osjetljivost stopala, u skladu s dijabetičkom neuropatijom, zbog čega ranu gotovo nije osjećao i nije prijavljivao bol. Taj podatak nije potkrijepljen sačuvanim neurološkim nalazom te se zato navodi kao retrospektivna informacija.
Kako je rana zbrinuta?
Dokumentirana primjena Smrekovit Klasik započela je 15. siječnja 2020. Prema tadašnjem protokolu na sterilnu gazu nanosio se sloj masti debljine približno 1–2 mm. Gaza se zatim namazanom stranom polagala izravno na ranu i učvršćivala medicinskom ljepljivom trakom.
Zbrinjavanje pod neposrednim nadzorom dokumentirano je 15. siječnja, 22. siječnja i 27. veljače 2020. Pacijent je dobio uputu da isti postupak kod kuće provodi jednom dnevno. Tijekom kontrolnih pregleda rana je fotografirana prije postavljanja nove obloge.
Izvorni protokol uključivao je i nježno uklanjanje mogućih ostataka masti sterilnom lopaticom od nehrđajućeg čelika. Taj je podatak zadržan radi točne povijesne rekonstrukcije slučaja i ne predstavlja današnji preporučeni postupak.
Prema naknadnom sjećanju autora, pacijent je tijekom dokumentiranog razdoblja nastavio svakodnevnu lokalnu primjenu Smrekovit Klasik, bez novih nekrektomija ili drugih lokalnih pripravaka u tom razdoblju. Taj podatak temelji se na retrospektivnom sjećanju i nije potkrijepljen neovisnom medicinskom dokumentacijom.
Aktualni način primjene kod otvorenih rana zasebno je opisan u uputama za primjenu kod rana.
Mjerenje otvorene površine rane
Otvorena površina rane pri četiri dokumentirane kontrole kvantitativno je izmjerena na fotografijama s mjernom skalom. Fotografije su grafički prilagođene na jednako mjerilo, nakon čega je otvorena površina izmjerena mjernim alatom u programu Adobe Acrobat Pro.
Već je u izvornom izvješću iz 2020. navedena procijenjena mjerna nesigurnost od ±15 %. Tijekom retrospektivne nadopune mjerenja nisu ponovno izračunavana, nego su zadržane izvorno dokumentirane vrijednosti.
| Datum | Dan praćenja | Otvorena površina | Smanjenje u odnosu na početak |
|---|---|---|---|
| 15. 1. 2020. | 0 | 16,47 cm² | 0 % |
| 22. 1. 2020. | 7 | 14,90 cm² | 9,5 % |
| 27. 2. 2020. | 43 | 5,29 cm² | 67,9 % |
| 18. 6. 2020. | 155 | 1,16 cm² | 93,0 % |
Smanjenje sa 16,47 na 14,90 cm² tijekom prvih sedam dana iznosi približno 9,5 %, što je manje od navedene mjerne nesigurnosti od ±15 %. Zbog toga tu ranu promjenu samu po sebi nije opravdano tumačiti kao pouzdano kvantitativno smanjenje.
Pri kasnijim kontrolama razlike su znatno veće. Nakon 43 dana izmjerena otvorena površina bila je približno 67,9 % manja nego na početku, a nakon 155 dana približno 93,0 % manja. Mjerena je samo dvodimenzionalna površina; dubina i volumen rane nisu kvantitativno praćeni.
Izmjerena otvorena površina rane tijekom dokumentiranog praćenja. Okomite crte prikazuju procijenjenu mjernu nesigurnost od ±15 % navedenu u izvješću iz 2020.
Fotografski tijek rane
Otvorena površina 16,47 cm²
Pri prvoj dokumentiranoj kontroli bila je prisutna razmjerno velika otvorena rana desnog stopala, okružena izraženo orožnjelom kožom. Granica između otvorene rane i okolne kože bila je jasno izražena.
Izmjerena otvorena površina iznosila je 16,47 cm². U izvornom izvješću pri ovoj kontroli nisu opisani vidljivi znakovi nekroze. Ova vrijednost predstavlja početnu točku za usporedbu svih kasnijih kontrola.
15. siječnja 2020. – početno dokumentirano stanje; izmjerena otvorena površina 16,47 cm².
Prva kontrola: 14,90 cm²
Nakon sedam dana izmjerena otvorena površina iznosila je 14,90 cm². U izvornom izvješću opisana je manje izražena crvenilo u središtu rane te stvaranje novog epitela na granici između rane i orožnjele kože.
Izmjerena površina bila je približno 9,5 % manja nego na početku. Budući da je procijenjena mjerna nesigurnost iznosila ±15 %, tu ranu razliku samu po sebi nije moguće smatrati pouzdanim kvantitativnim smanjenjem.
22. siječnja 2020. – prva kontrola nakon sedam dana; izmjerena otvorena površina 14,90 cm².
Otvorena površina smanjena na 5,29 cm²
Pri trećoj dokumentiranoj kontroli otvorena površina rane bila je izrazito manja nego u siječnju. Izmjereno je 5,29 cm².
To predstavlja približno 67,9-postotno smanjenje u odnosu na početnih 16,47 cm². Razlika je znatno veća od navedene mjerne nesigurnosti i predstavlja prvo jasno kvantitativno dokumentirano smanjenje otvorene površine u ovom slučaju.
27. veljače 2020. – otvorena površina 5,29 cm²; približno 67,9 % manja nego na početku praćenja.
Preostala otvorena površina 1,16 cm²
Na posljednjoj sačuvanoj kontrolnoj fotografiji najveći dio prvotno otvorenog područja bio je zatvoren odnosno epiteliziran. Ostalo je manje otvoreno područje.
Izmjerena otvorena površina iznosila je 1,16 cm², što predstavlja približno 93,0-postotno smanjenje u odnosu na početnu vrijednost. Rana u toj vremenskoj točki još nije bila potpuno zatvorena, a nakon 18. lipnja nije sačuvano daljnje fotografsko praćenje.
18. lipnja 2020. – posljednja dokumentirana kontrola nakon 155 dana; otvorena površina 1,16 cm², odnosno približno 93 % manja nego na početku. Manje otvoreno područje još je prisutno.
Što je važno u ovom slučaju?
Slučaj je zanimljiv prije svega zato što rana na početku dokumentiranog praćenja nije bila nova. Prema dostupnim podacima prethodno je više puta kirurški obrađivana, a nakon posljednje opsežnije nekrektomije ostala je otvorena još nekoliko mjeseci.
Tijekom sljedećih 155 dana tijek je praćen datiranim fotografijama i mjerenjima površine. Izmjerena otvorena površina smanjila se sa 16,47 cm² na 1,16 cm², što predstavlja približno 93-postotno smanjenje. Taj podatak ima veću dokumentacijsku vrijednost od same subjektivne procjene izgleda rane jer omogućuje brojčano praćenje promjene kroz vrijeme.
Istodobno slučaj treba tumačiti oprezno. Pacijent je imao šećernu bolest i izrazito smanjenu osjetljivost stopala, dok podaci o cirkulaciji, regulaciji šećerne bolesti i drugim čimbenicima cijeljenja nisu sačuvani. Prema naknadnom sjećanju autora, Smrekovit Klasik bio je jedini lokalni pripravak tijekom praćenog razdoblja i nije bilo novih nekrektomija, ali to nije moguće neovisno provjeriti.
Na posljednjoj dokumentiranoj kontroli rana još nije bila potpuno zatvorena. Slučaj stoga ne prikazuje dokumentirano potpuno cijeljenje, nego izraženo i mjerljivo smanjenje otvorene površine tijekom razdoblja redovite primjene Smrekovit Klasik. Iz pojedinačnog retrospektivnog slučaja nije moguće odrediti koliki se dio opaženog tijeka može pripisati pojedinoj intervenciji.
Dokumentacija i ograničenja slučaja
Slučaj je retrospektivno rekonstruiran na temelju izvješća pripremljenog 2020., četiri datirane fotografske kontrolne točke, sačuvanih mjerenja otvorene površine rane i naknadnih pojašnjenja autora.
Važno ograničenje jest to što u arhivu nije sačuvana neovisna medicinska dokumentacija o šećernoj bolesti, prethodnim nekrektomijama, cirkulaciji u stopalu ili drugim čimbenicima koji su mogli utjecati na cijeljenje. Dio podataka, uključujući približnu dob, izrazito smanjenu osjetljivost stopala i primjenu samo Smrekovit Klasik tijekom praćenog razdoblja, temelji se na naknadnom sjećanju autora.
Fotografije nisu standardizirane s obzirom na kut, udaljenost, osvjetljenje ili položaj stopala. Površina je određena iz dvodimenzionalnih fotografija, a već je u izvornom izvješću navedena procijenjena mjerna nesigurnost od ±15 %. Dubina i volumen rane nisu mjereni.
Između kontrole 27. veljače i posljednje fotografije 18. lipnja postoji dugo razdoblje bez međumjerenja. Također nije dokumentirano potpuno zatvaranje rane jer je pri posljednjoj kontroli još bilo prisutno manje otvoreno područje.
Riječ je o pojedinačnom retrospektivno dokumentiranom slučaju bez kontrolne skupine. Autor izvješća povezan je s proizvođačem proizvoda Smrekovit te je sudjelovao u zbrinjavanju, mjerenju i interpretaciji slučaja, što predstavlja potencijalni sukob interesa i mogući izvor interpretacijske pristranosti.