Kronična rana diabetičnega stopala – dokumentiran primer

Pacient je bil moški srednjih let s sladkorno boleznijo in anamnezo diabetičnega stopala. Zaradi starejšega zapleta diabetičnega stopala je imel že več let prej amputiran palec desnega stopala. Amputacijska rana je bila pred obravnavanim primerom že popolnoma zaceljena in ni bila del spremljanega procesa.

Aktualna rana desnega stopala se pred začetkom spremljanja ni zadovoljivo zapirala. Na njej je bilo izvedenih več kirurških nekrektomij, zadnja, razmeroma obsežna, pa je bila po poročilu iz leta 2020 izvedena nekaj mesecev pred prvim dokumentiranim pregledom. Rana je po posegu ostajala odprta.

Ob začetku dokumentiranega spremljanja 15. januarja 2020 je izmerjena odprta površina znašala 16,47 cm². Rano je obdajala poroženela koža, meja med odprto površino in okolno kožo pa je bila jasno izražena.

Po naknadnem spominu avtorja je imel pacient izrazito zmanjšano občutljivost stopala, skladno z diabetično nevropatijo, zato rane praktično ni čutil in ni poročal o bolečini. Ta podatek ni podprt z ohranjenim nevrološkim izvidom in je zato obravnavan kot retrospektivna informacija.

Dokumentirana uporaba Smrekovit Klasik se je začela 15. januarja 2020. Po takratnem protokolu je bil na sterilno gazo nanesen približno 1–2 mm debel sloj mazila, nato pa je bila gaza z namazano stranjo položena neposredno na rano in pritrjena z medicinskim trakom.

Oskrba pod neposrednim nadzorom je dokumentirana 15. januarja, 22. januarja in 27. februarja 2020. Pacient je dobil navodilo, naj enak postopek doma izvaja enkrat dnevno. Pred novo prevezo je bila rana ob kontrolnih obiskih fotografirana.

Prvotni protokol je vključeval tudi nežno odstranjevanje morebitnih ostankov mazila s sterilno nerjavečo lopatico. Ta podatek je na strani ohranjen zaradi natančne rekonstrukcije primera in ne predstavlja današnjega priporočenega postopka.

Po naknadnem spominu avtorja je pacient med spremljanim obdobjem nadaljeval z vsakodnevno lokalno uporabo Smrekovit Klasik, novih nekrektomij oziroma drugih lokalnih pripravkov pa v tem obdobju ni bilo. Ta podatek temelji na retrospektivnem spominu in ni podprt z neodvisno zdravstveno dokumentacijo.

Aktualni način uporabe pri odprtih ranah je opisan ločeno v navodilih za uporabo pri ranah.

Odprta površina rane je bila ob štirih dokumentiranih kontrolah kvantitativno izmerjena iz fotografij z merilno skalo. Fotografije so bile grafično prilagojene na enako merilo, nato pa je bila površina odprtega dela določena z merilnim orodjem v programu Adobe Acrobat Pro.

Že v prvotnem poročilu iz leta 2020 je bila pri teh meritvah navedena ocenjena merilna negotovost ±15 %. V retrospektivni posodobitvi meritve niso bile ponovno izračunane; uporabljene so izvorno dokumentirane vrednosti.

Zmanjšanje s 16,47 na 14,90 cm² v prvih sedmih dneh znaša približno 9,5 % in je manjše od navedene ±15-odstotne merilne negotovosti. Zato prve spremembe same po sebi ni smiselno razlagati kot zanesljivo kvantitativno zmanjšanje.

Pri kasnejših kontrolah je razlika bistveno večja. Po 43 dneh je bila izmerjena odprta površina približno 67,9 % manjša kot ob začetku, po 155 dneh pa približno 93,0 % manjša. Merjena je bila samo dvodimenzionalna površina; globina in volumen rane nista bila kvantitativno spremljana.

Primer je zanimiv predvsem zato, ker rana pred začetkom dokumentiranega spremljanja ni bila nova. Po razpoložljivih podatkih je bila predhodno večkrat kirurško očiščena, po zadnji obsežnejši nekrektomiji pa je še več mesecev ostajala odprta.

V naslednjih 155 dneh je bil potek spremljan z datiranimi fotografijami in meritvami površine. Izmerjena odprta površina se je zmanjšala z 16,47 cm² na 1,16 cm², kar predstavlja približno 93-odstotno zmanjšanje. To je pomembnejši podatek kot subjektivna ocena videza rane, saj omogoča številčno spremljanje spremembe skozi čas.

Primer je hkrati treba razlagati previdno. Pacient je imel sladkorno bolezen in izrazito zmanjšano občutljivost stopala, podatki o prekrvitvi, urejenosti sladkorne bolezni in drugih dejavnikih celjenja pa niso ohranjeni. Po naknadnem spominu avtorja je bil Smrekovit Klasik v spremljanem obdobju edini lokalni pripravek in novih nekrektomij ni bilo, vendar tega ni mogoče neodvisno preveriti.

Na zadnji dokumentirani kontroli rana še ni bila popolnoma zaprta. Primer zato ne prikazuje dokumentiranega popolnega zaceljenja, temveč izrazito in merljivo zmanjšanje odprte površine v obdobju redne uporabe Smrekovit Klasik. Iz posameznega retrospektivnega primera ni mogoče določiti, kolikšen del opaženega poteka je mogoče pripisati posamezni intervenciji.

Primer je retrospektivno rekonstruiran iz poročila, pripravljenega leta 2020, štirih datiranih fotografskih časovnih točk, ohranjenih meritev odprte površine rane ter naknadnih pojasnil avtorja.

Pomembna omejitev je, da v arhivu ni ohranjene neodvisne zdravstvene dokumentacije o sladkorni bolezni, predhodnih nekrektomijah, prekrvitvi stopala ali drugih dejavnikih, ki bi lahko vplivali na celjenje. Del podatkov, med drugim približna starost, izrazito zmanjšana občutljivost stopala in uporaba samo Smrekovit Klasik v spremljanem obdobju, temelji na naknadnem spominu avtorja.

Fotografije niso bile standardizirane glede kota, razdalje, osvetlitve ali položaja stopala. Površina je bila določena iz dvodimenzionalnih fotografij, pri čemer je bila že v prvotnem poročilu navedena ocenjena merilna negotovost ±15 %. Globina in volumen rane nista bila merjena.

Med kontrolo 27. februarja in zadnjo fotografijo 18. junija je dolg interval brez vmesne dokumentirane meritve. Prav tako ni dokumentirano popolno zaprtje rane, saj je bil ob zadnji kontroli še prisoten manjši odprti predel.

Gre za posamezen retrospektivno dokumentiran primer brez kontrolne skupine. Avtor poročila je povezan s proizvajalcem izdelkov Smrekovit in je sodeloval pri oskrbi, merjenju ter interpretaciji primera, kar predstavlja potencialni konflikt interesov in možen vir interpretacijske pristranskosti.