Slučaj ukratko
- Pacijent
- 44 godine u vrijeme ozljede
- Datum ozljede
- Ozljeda
- Iščašenje desnog skočnog zgloba nakon doskoka
- Hitna obrada
- Repozicija zgloba i zatim RTG snimanje; u dostupnoj dokumentaciji nije opisan pridruženi prijelom
- Početna imobilizacija
- Nehodajuća gipsana longeta, kasnije prema vlastitoj odluci pacijenta zamijenjena uklonjivim sustavom Vacoped
- Uporaba Smrekovit Klasik
- Smrekovit Klasik s oblogom ispod uklonjivog potpornog sustava; obloga je bila postavljena praktično neprekidno i dodatno namazana približno jednom dnevno
- Prvi koraci bez ortoze
- Približno jedan tjedan nakon ozljede
- Hodanje bez šepanja
- Približno dva tjedna nakon ozljede pacijent je prema vlastitom navodu prehodao oko 1500 m bez šepanja
- Nakon približno jednog mjeseca
- Nekoliko kilometara hodanja dnevno i kratki intervali trčanja od po nekoliko desetaka metara
- Dokumentacija
- Hitni nalaz, RTG snimke nakon repozicije i kontrolne snimke, serijske datirane fotografije te naknadna pisana rekonstrukcija funkcionalnog tijeka
Slučaj je zanimljiv zbog ranog funkcionalnog oporavka nakon dokumentiranog iščašenja skočnog zgloba koje je zahtijevalo hitnu repoziciju. Tijek oporavka vremenski se podudarao s uporabom Smrekovit Klasik s oblogom, ali riječ je o pojedinačnom retrospektivno dokumentiranom opservacijskom slučaju, pa se iz njega ne može utvrditi uzročna učinkovitost pojedine intervencije.
Sadržaj
Kako je došlo do iščašenja?
Ozljeda je nastala 9. studenoga 2018., kada je 44-godišnji muškarac nakon brzog skoka odnosno doskoka ozlijedio desni gležanj. Zbog ozljede je vozilom hitne pomoći prevezen u hitni centar.
Pri pregledu je desni skočni zglob bio vidljivo deformiran, a koža iznad zgloba napeta. Puls na hrptu stopala bio je opipljiv, dok je pacijent pri dolasku inače opisan kao stabilan.
Klinička slika odgovarala je iščašenju desnog skočnog zgloba. Zglob je zato najprije trebalo hitno vratiti u anatomski položaj – učinjena je repozicija.
Važna posebnost slučaja jest da u dostupnoj dokumentaciji nije opisan pridruženi prijelom. Kod takvih ozljeda prijelomi su često pridruženi, pa je pacijent prema vlastitom kasnijem opisu u početku bio spreman i na mogućnost operativnog liječenja.
Što je učinjeno u hitnoj službi?
Kako je tekla kućna njega?
Nakon otpusta iz hitnog centra pacijent je prema vlastitoj odluci uklonio gipsanu longetu i zamijenio je uklonjivom imobilizacijskom čizmom Vacoped.
Ispod čizme koristio je oblogu sa Smrekovit Klasik. Prema izvornom izvješću, obloga je bila postavljena praktično neprekidno, danju i noću, a mast je na oblogu ponovno nanošena približno jednom dnevno.
Prema vlastitom kasnijem opisu, pacijent je hodao s imobilizacijskom čizmom od samog početka. Prve oprezne i kontrolirane korake bez čizme pokušao je približno jedan tjedan nakon ozljede, nakon čega ju je ponovno koristio radi zaštite od mogućeg pogrešnog koraka ili pada.
Približno dva tjedna nakon ozljede, prema vlastitom izvješću, prestao je koristiti čizmu. Tada je već hodao bez nje, ali još uvijek oprezno i uz dodatno bandažiranje gležnja.
Uklanjanje propisane gipsane longete i prelazak na uklonjivu imobilizaciju bili su pacijentova vlastita odluka. Taj tijek ovdje je opisan kao dio dokumentacije konkretnog slučaja i ne predstavlja preporuku za liječenje iščašenja gležnja.
Fotografski tijek gležnja
Od petog dana nakon ozljede sačuvan je niz datiranih fotografija na kojima je moguće pratiti ponajprije promjene otekline, modrica i izgleda mekih tkiva desnog gležnja.
Fotografije nisu snimljene prema standardiziranom protokolu, pa iz njih nije moguće precizno mjeriti opseg otekline. Slijed ipak omogućuje vizualnu usporedbu tijeka tijekom približno jednog mjeseca nakon ozljede.
Izražena oteklina i modrice
Pet dana nakon iščašenja na fotografijama su još vidljive izražena oteklina gležnja i stopala te opsežne modrice. Prisutna je i površinska ozljeda kože u području gležnja.
Riječ je o prvoj sačuvanoj fotografskoj vremenskoj točki, pa je koristimo kao polazište za daljnju vizualnu usporedbu.
Oteklina je vidljivo manje izražena
Dvanaestog dana nakon ozljede gležanj je na fotografijama još otečen, ali je oteklina očito manje izražena nego petog dana. Smanjuje se i opseg vidljivih modrica.
U tom razdoblju pacijent je već izvodio oprezne korake bez imobilizacijske čizme, iako ju je radi zaštite još koristio.
Prisutna je još samo manja preostala oteklina
Petnaestog dana nakon ozljede oblik gležnja na fotografiji već je znatno bliži uobičajenom izgledu. Još su prisutni preostala oteklina i promjena boje kože, ali su znatno manje izražene nego na prvim snimkama.
Otprilike u tom razdoblju pacijent je, prema naknadnoj pisanoj rekonstrukciji, već prestao redovito koristiti imobilizacijsku čizmu i prehodao približno 1500 metara bez šepanja. Taj funkcionalni podatak temelji se na pacijentovu izvješću i nije objektivno izmjeren.
Izgled gležnja približava se uobičajenom
Nešto manje od mjesec dana nakon ozljede na fotografiji više nije prisutna izražena oteklina. Obrisi gležnja dobro su vidljivi, ali su još prisutne preostale promjene boje kože na područjima prijašnjih modrica i površinske ozljede.
Posljednja sačuvana fotografska kontrola
Pet tjedana nakon ozljede na posljednjim sačuvanim fotografijama izražena oteklina više nije vidljiva. Oblik gležnja naizgled je normaliziran, a još su prisutne manje preostale promjene boje kože.
Same fotografije ne omogućuju procjenu stabilnosti, pokretljivosti ni cijeljenja ligamenata. Funkcionalni tijek zato je zasebno dokumentiran na temelju pacijentovih pisanih navoda.
Kako brzo se vratila funkcija gležnja?
Uz fotografsko praćenje sačuvana je i pacijentova naknadna pisana rekonstrukcija povratka hodanju i opterećivanju ozlijeđenog gležnja. Funkcionalne prekretnice zato se temelje ponajprije na pacijentovu vlastitom izvješću i nisu provjerene standardiziranim funkcionalnim testovima.
- Otprilike 1 tjedan
- Prvi oprezni i kontrolirani koraci bez imobilizacijske čizme. Nakon pokušaja pacijent ju je ponovno koristio ponajprije radi zaštite od pogrešnog koraka ili pada.
- Otprilike 2 tjedna
- Pacijent je prestao redovito koristiti imobilizacijsku čizmu i uz dodatno bandažiranje prehodao približno 1500 metara bez šepanja.
- Otprilike 1 mjesec
- Prema vlastitom izvješću već je dnevno prelazio nekoliko kilometara bez bolova.
- Otprilike 1 mjesec
- U hodanje je počeo uključivati i kratke intervale trčanja od po nekoliko desetaka metara.
S obzirom na početno stanje, kada je iščašenje zahtijevalo hitnu repoziciju i pri otpustu je bila propisana imobilizacija bez opterećivanja, opisane prekretnice upućuju na rani povratak funkcionalnom opterećivanju gležnja.
Funkcionalne prekretnice opisuju sposobnost hodanja i opterećivanja, ali ne nužno potpuno anatomsko cijeljenje ozlijeđenih struktura. U sačuvanoj dokumentaciji nema standardiziranih mjerenja pokretljivosti, stabilnosti, snage ili boli, niti je provedena slikovna dijagnostika mekih tkiva kojom bi se mogao preciznije odrediti opseg ozljede ligamenata i njihovo cijeljenje.
RTG snimke nakon repozicije
RTG snimanje provedeno je 9. studenoga 2018. nakon repozicije desnog skočnog zgloba. U nalazu hitne službe navedeno je da je nakon repozicije položaj gležnja bio anatomski.
U dostupnoj dokumentaciji nije opisan pridruženi prijelom. Sačuvane su i kontrolne RTG snimke od 13. studenoga 2018., četiri dana nakon ozljede.
Snimke su ovdje prikazane kao dio dokumentacije slučaja, a ne kao samostalna radiološka interpretacija. Iz njih također nije moguće procijeniti opseg ozljede ligamenata ni njihovo cijeljenje.
Nalaz hitne službe uz ove snimke navodi anatomski položaj gležnja nakon repozicije.
Što je važno u ovom slučaju?
Slučaj je posebno zanimljiv zato što se nije radilo o blagom uganuću, nego o iščašenju desnog skočnog zgloba koje je zahtijevalo hitnu repoziciju. Nakon repozicije gležanj je u početku bio imobiliziran nehodajućom gipsanom longetom.
Više o tome što se kod uganuća gležnja događa s ligamentima, kako se ozljede razlikuju prema težini i kako oporavak obično teče pročitajte u članku Uganuće gležnja: simptomi i oporavak. Ako vas prvenstveno zanima praktična uporaba Smrekovit proizvoda kod uganuća, upute su prikupljene u odjeljku Uporaba kod uganuća.
Unatoč početnoj težini ozljede, prema pacijentovu naknadnom pisanom izvješću prve oprezne korake bez imobilizacijske čizme napravio je približno tjedan dana nakon ozljede, a otprilike dva tjedna nakon ozljede prehodao je oko 1500 metara bez šepanja.
Otprilike mjesec dana nakon ozljede, prema vlastitom izvješću, već je hodao nekoliko kilometara dnevno bez bolova te je u hodanje uključivao i kratke intervale trčanja od po nekoliko desetaka metara. Fotografski niz iz istog razdoblja istodobno pokazuje postupno smanjenje otekline i modrica te približavanje uobičajenom izgledu gležnja.
Za orijentaciju je zanimljiva i usporedba s objavljenom literaturom. Sustavni pregled 154 opisana slučaja iščašenja gležnja bez pridruženog prijeloma pokazao je prosječno razdoblje imobilizacije nešto dulje od šest tjedana, s rasponom od 2 do 16 tjedana. U tom je kontekstu prestanak redovite uporabe imobilizacijske čizme približno dva tjedna nakon ozljede u ovom slučaju bio vremenski rani. Izravna usporedba između pojedinih slučajeva ipak nije moguća zbog razlika u ozljedama i liječenju.
Cijeli se taj tijek vremenski podudarao s uporabom Smrekovit Klasik s oblogom ispod uklonjive imobilizacijske čizme. Međutim, pojedinačni retrospektivno dokumentirani slučaj ne omogućuje utvrditi koliki se dio opaženog tijeka može pripisati proizvodu, a koliki prirodnom cijeljenju, repoziciji, imobilizaciji i postupnom opterećivanju zgloba.
Posebna vrijednost slučaja stoga je ponajprije u kombinaciji medicinske dokumentacije, RTG snimaka, serijskih fotografija i pisano rekonstruiranih funkcionalnih prekretnica, koje omogućuju razmjerno dobro praćenje tijeka nakon ozljede.
Dokumentacija i ograničenja slučaja
Slučaj je retrospektivno rekonstruiran iz više sačuvanih izvora: nalaza hitne službe, RTG snimaka nakon repozicije i pri kontrolnom pregledu, serijskih datiranih fotografija, prvotnog izvješća o slučaju te kasnije pisane korespondencije s pacijentom.
Najjači dio dokumentacije čine medicinski zapis o repoziciji i imobilizaciji, sačuvane RTG snimke te fotografski niz koji omogućuje praćenje promjena izgleda gležnja tijekom vremena.
Funkcionalne prekretnice, poput prvih koraka bez imobilizacijske čizme, približno 1500 metara hodanja bez šepanja i kasnijeg hodanja nekoliko kilometara dnevno, temelje se na pacijentovoj naknadnoj pisanoj rekonstrukciji. Ti podaci nisu provjereni standardiziranim funkcionalnim testovima.
U sačuvanoj dokumentaciji nema RTG snimke prije repozicije, pa se prvotni smjer iščašenja ne može pouzdano rekonstruirati. Također nije provedena slikovna dijagnostika mekih tkiva, poput magnetske rezonancije, kojom bi se mogao preciznije odrediti opseg ozljede ligamenata.
Nisu sačuvana standardizirana mjerenja opsega otekline, pokretljivosti, stabilnosti, snage ni boli. Iz fotografija je zato moguće pratiti ponajprije vizualni tijek otekline, modrica i promjena mekih tkiva, ali ne i anatomsko cijeljenje ligamenata ili potpunu funkcionalnu normalizaciju zgloba.
Važan nekontrolirani čimbenik je i pacijentova odluka da nakon otpusta ukloni propisanu gipsanu longetu i zamijeni je uklonjivom imobilizacijskom čizmom. Na tijek oporavka mogli su utjecati i repozicija, imobilizacija, postupno opterećivanje, prirodni proces cijeljenja i drugi čimbenici koje u pojedinačnom slučaju nije moguće međusobno razdvojiti.
Riječ je o pojedinačnom retrospektivno dokumentiranom opservacijskom slučaju bez kontrolne skupine. Zato iz njega nije moguće utvrditi uzročnu učinkovitost pojedine intervencije niti predvidjeti isti tijek kod drugih ozljeda.