Chronische Wunde am diabetischen Fuß – dokumentierter Fall

Der Patient war ein Mann mittleren Alters mit Diabetes und einer Vorgeschichte eines diabetischen Fußes. Aufgrund einer früheren Komplikation war bereits mehrere Jahre zuvor eine Zehe am rechten Fuß amputiert worden. Die Amputationswunde war vor dem hier beschriebenen Fall vollständig verheilt und gehörte nicht zum beobachteten Wundverlauf.

Die aktuelle Wunde am rechten Fuß hatte sich vor Beginn der Dokumentation nicht zufriedenstellend geschlossen. Es waren bereits mehrere chirurgische Nekrektomien durchgeführt worden. Laut dem Bericht aus dem Jahr 2020 erfolgte die letzte und relativ umfangreiche Nekrektomie einige Monate vor der ersten dokumentierten Kontrolle. Die Wunde blieb danach offen.

Zu Beginn der dokumentierten Nachbeobachtung am 15. Januar 2020 betrug die gemessene offene Wundfläche 16,47 cm². Die Wunde war von verhornter Haut umgeben, und die Grenze zwischen der offenen Fläche und der umgebenden Haut war deutlich ausgeprägt.

Nach späterer Erinnerung des Autors bestand eine deutlich verminderte Sensibilität des Fußes, vereinbar mit einer diabetischen Neuropathie. Deshalb nahm der Patient die Wunde kaum wahr und berichtete nicht über Schmerzen. Diese Angabe ist nicht durch erhaltene neurologische Befunde belegt und wird daher als retrospektive Information behandelt.

Die dokumentierte Anwendung von Smrekovit Klasik begann am 15. Januar 2020. Nach dem damals verwendeten Protokoll wurde eine etwa 1–2 mm dicke Schicht der Salbe auf eine sterile Kompresse aufgetragen. Anschließend wurde die Kompresse mit der bestrichenen Seite direkt auf die Wunde gelegt und mit medizinischem Klebeband fixiert.

Eine Versorgung unter direkter Aufsicht ist am 15. Januar, 22. Januar und 27. Februar 2020 dokumentiert. Der Patient erhielt die Anweisung, das gleiche Verfahren zu Hause einmal täglich durchzuführen. Bei den Kontrollterminen wurde die Wunde vor dem Anlegen eines neuen Verbandes fotografiert.

Das ursprüngliche Protokoll umfasste auch das vorsichtige Entfernen möglicher Salbenreste mit einem sterilen Edelstahlspatel. Diese Angabe wird zur genauen historischen Rekonstruktion des Falls beibehalten und entspricht nicht dem heute empfohlenen Vorgehen.

Nach späterer Erinnerung des Autors setzte der Patient die tägliche lokale Anwendung von Smrekovit Klasik während des dokumentierten Zeitraums fort. Weitere Nekrektomien oder andere lokale Präparate wurden in diesem Zeitraum demnach nicht eingesetzt. Diese Angabe beruht auf retrospektiver Erinnerung und ist nicht durch unabhängige medizinische Unterlagen belegt.

Die aktuelle Anwendung bei offenen Wunden ist separat in den Anwendungshinweisen für Wunden beschrieben.

Die offene Wundfläche wurde bei vier dokumentierten Kontrollen quantitativ anhand von Fotografien mit Maßstab gemessen. Die Fotografien wurden grafisch auf einen einheitlichen Maßstab angepasst; anschließend wurde die offene Fläche mit dem Messwerkzeug von Adobe Acrobat Pro bestimmt.

Bereits im ursprünglichen Bericht aus dem Jahr 2020 wurde eine geschätzte Messunsicherheit von ±15 % angegeben. Im Rahmen der retrospektiven Aktualisierung wurden die Messungen nicht neu berechnet; verwendet wurden die ursprünglich dokumentierten Werte.

Die Verringerung von 16,47 auf 14,90 cm² innerhalb der ersten sieben Tage beträgt etwa 9,5 % und liegt damit unter der angegebenen Messunsicherheit von ±15 %. Diese frühe Veränderung sollte daher für sich allein nicht als zuverlässige quantitative Verringerung interpretiert werden.

Bei den späteren Kontrollen waren die Unterschiede deutlich größer. Nach 43 Tagen war die gemessene offene Wundfläche etwa 67,9 % kleiner als zu Beginn, nach 155 Tagen etwa 93,0 % kleiner. Gemessen wurde ausschließlich die zweidimensionale Wundfläche; Tiefe und Volumen der Wunde wurden nicht quantitativ erfasst.

Der Fall ist vor allem deshalb bemerkenswert, weil die Wunde zu Beginn der dokumentierten Nachbeobachtung nicht neu war. Nach den verfügbaren Angaben war sie zuvor mehrfach chirurgisch behandelt worden und blieb auch nach der letzten größeren Nekrektomie noch mehrere Monate offen.

In den folgenden 155 Tagen wurde der Verlauf anhand datierter Fotografien und Flächenmessungen dokumentiert. Die gemessene offene Wundfläche verringerte sich von 16,47 cm² auf 1,16 cm², entsprechend einer Verringerung von etwa 93 %. Dieser Wert ist aussagekräftiger als eine rein subjektive Beurteilung des Wundbildes, da sich die Veränderung damit quantitativ im Zeitverlauf verfolgen lässt.

Gleichzeitig muss der Fall vorsichtig interpretiert werden. Der Patient hatte Diabetes und eine deutlich verminderte Sensibilität des Fußes; Angaben zur Durchblutung, Einstellung des Diabetes und weiteren Einflussfaktoren auf die Wundheilung sind nicht erhalten. Nach späterer Erinnerung des Autors war Smrekovit Klasik im dokumentierten Zeitraum das einzige lokal verwendete Präparat und es erfolgten keine weiteren Nekrektomien; dies lässt sich jedoch nicht unabhängig überprüfen.

Bei der letzten dokumentierten Kontrolle war die Wunde noch nicht vollständig geschlossen. Der Fall dokumentiert daher kein vollständig belegtes Abheilen, sondern eine ausgeprägte und messbare Verringerung der offenen Wundfläche während eines Zeitraums regelmäßiger Anwendung von Smrekovit Klasik. Aus einem einzelnen retrospektiven Fall lässt sich nicht bestimmen, welcher Anteil des beobachteten Verlaufs einer einzelnen Intervention zuzuschreiben ist.

Der Fall wurde retrospektiv anhand eines im Jahr 2020 erstellten Berichts, vier datierten fotografischen Kontrollpunkten, erhaltenen Messungen der offenen Wundfläche sowie späteren Erläuterungen des Autors rekonstruiert.

Eine wesentliche Einschränkung besteht darin, dass keine unabhängigen medizinischen Unterlagen zum Diabetes, zu den vorausgegangenen Nekrektomien, zur Durchblutung des Fußes oder zu anderen möglichen Einflussfaktoren auf die Wundheilung erhalten sind. Einige Angaben, darunter das ungefähre Alter, die deutlich verminderte Sensibilität des Fußes sowie die alleinige lokale Anwendung von Smrekovit Klasik im beobachteten Zeitraum, beruhen auf der späteren Erinnerung des Autors.

Die Fotografien wurden hinsichtlich Winkel, Abstand, Beleuchtung und Position des Fußes nicht standardisiert. Die Wundfläche wurde anhand zweidimensionaler Fotografien bestimmt; bereits im ursprünglichen Bericht wurde eine geschätzte Messunsicherheit von ±15 % angegeben. Tiefe und Volumen der Wunde wurden nicht gemessen.

Zwischen der Kontrolle vom 27. Februar und der letzten Fotografie vom 18. Juni liegt ein langer Zeitraum ohne dokumentierte Zwischenmessung. Auch ein vollständiger Wundverschluss ist nicht dokumentiert, da bei der letzten Kontrolle noch ein kleiner offener Bereich vorhanden war.

Es handelt sich um einen einzelnen retrospektiv dokumentierten Fall ohne Kontrollgruppe. Der Autor des Berichts ist mit dem Hersteller der Smrekovit-Produkte verbunden und war an der Versorgung, Messung und Interpretation des Falls beteiligt. Dies stellt einen potenziellen Interessenkonflikt und eine mögliche Quelle interpretativer Verzerrung dar.