Der Fall in Kürze
- Patient
- 44 Jahre zum Zeitpunkt der Verletzung
- Verletzungsdatum
- Verletzung
- Luxation des rechten Sprunggelenks nach einer Landung
- Notfallbehandlung
- Reposition des Gelenks mit anschließender Röntgenuntersuchung; in der verfügbaren Dokumentation ist keine begleitende Fraktur beschrieben
- Anfängliche Immobilisierung
- Nicht belastbare Gipsschiene, später auf eigene Entscheidung des Patienten durch ein abnehmbares Vacoped-System ersetzt
- Anwendung von Smrekovit Klasik
- Smrekovit Klasik mit einer Kompresse unter dem abnehmbaren Stützsystem; die Kompresse wurde praktisch durchgehend getragen und etwa einmal täglich nachgeschmiert
- Erste Schritte ohne Orthese
- Etwa eine Woche nach der Verletzung
- Gehen ohne Hinken
- Etwa zwei Wochen nach der Verletzung ging der Patient nach eigener Angabe rund 1500 m ohne Hinken
- Nach etwa einem Monat
- Mehrere Kilometer Gehen täglich und kurze Laufintervalle von einigen Dutzend Metern
- Dokumentation
- Notfallbericht, Röntgenaufnahmen nach der Reposition und Kontrollaufnahmen, serielle datierte Fotografien sowie eine nachträgliche schriftliche Rekonstruktion des funktionellen Verlaufs
Der Fall ist wegen der frühen funktionellen Erholung nach einer dokumentierten Luxation des Sprunggelenks interessant, die eine dringende Reposition erforderte. Der Erholungsverlauf fiel zeitlich mit der Anwendung von Smrekovit Klasik mit einer Kompresse zusammen. Es handelt sich jedoch um einen einzelnen retrospektiv dokumentierten Beobachtungsfall, sodass daraus keine kausale Wirksamkeit einer einzelnen Intervention abgeleitet werden kann.
Inhaltsverzeichnis
Wie kam es zur Luxation?
Die Verletzung ereignete sich am 9. November 2018, als sich ein 44-jähriger Mann nach einem schnellen Sprung beziehungsweise einer Landung das rechte Sprunggelenk verletzte. Aufgrund der Verletzung wurde er mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme gebracht.
Bei der Untersuchung war das rechte Sprunggelenk sichtbar deformiert, die Haut über dem Gelenk war gespannt. Der Puls auf dem Fußrücken war tastbar, der Patient wurde bei der Ankunft ansonsten als stabil beschrieben.
Das klinische Bild entsprach einer Luxation des rechten Sprunggelenks. Das Gelenk musste daher zunächst dringend wieder in seine anatomische Position gebracht werden – es wurde eine Reposition durchgeführt.
Eine wichtige Besonderheit des Falls ist, dass in der verfügbaren Dokumentation keine begleitende Fraktur beschrieben ist. Bei solchen Verletzungen treten Frakturen häufig zusätzlich auf, weshalb der Patient nach seiner späteren eigenen Schilderung zunächst auch auf die Möglichkeit einer operativen Behandlung vorbereitet war.
Was wurde in der Notaufnahme durchgeführt?
Wie verlief die Versorgung zu Hause?
Nach der Entlassung aus der Notaufnahme entschied sich der Patient auf eigene Initiative, die Gipsschiene zu entfernen und sie durch einen abnehmbaren Immobilisationsstiefel, Vacoped, zu ersetzen.
Unter dem Stiefel verwendete er eine Kompresse mit Smrekovit Klasik. Laut dem ursprünglichen Bericht wurde die Kompresse praktisch durchgehend getragen, tagsüber und nachts, und die Salbe etwa einmal täglich erneut auf die Kompresse aufgetragen.
Nach seiner späteren eigenen Schilderung ging der Patient von Anfang an mit dem Immobilisationsstiefel. Die ersten vorsichtigen und kontrollierten Schritte ohne den Stiefel versuchte er etwa eine Woche nach der Verletzung. Anschließend verwendete er ihn wieder zum Schutz vor einem möglichen Fehltritt oder Sturz.
Etwa zwei Wochen nach der Verletzung stellte er nach eigener Angabe die Verwendung des Stiefels ein. Zu diesem Zeitpunkt ging er bereits ohne ihn, jedoch noch vorsichtig und mit zusätzlicher Bandagierung des Sprunggelenks.
Das Entfernen der verordneten Gipsschiene und der Wechsel zu einer abnehmbaren Immobilisierung waren Entscheidungen des Patienten selbst. Dieser Verlauf wird hier als Teil der Dokumentation dieses konkreten Falls beschrieben und stellt keine Empfehlung zur Behandlung einer Sprunggelenksluxation dar.
Fotografischer Verlauf des Sprunggelenks
Ab dem fünften Tag nach der Verletzung ist eine Reihe datierter Fotografien erhalten, anhand derer sich vor allem die Veränderungen von Schwellung, Blutergüssen und dem Erscheinungsbild der Weichteile des rechten Sprunggelenks verfolgen lassen.
Die Fotografien wurden nicht nach einem standardisierten Protokoll aufgenommen, daher lässt sich das Ausmaß der Schwellung daraus nicht genau messen. Die Bildfolge ermöglicht jedoch einen visuellen Vergleich des Verlaufs über etwa einen Monat nach der Verletzung.
Ausgeprägte Schwellung und Blutergüsse
Fünf Tage nach der Luxation sind auf den Fotografien noch eine ausgeprägte Schwellung des Sprunggelenks und Fußes sowie großflächige Blutergüsse zu erkennen. Im Bereich des Sprunggelenks ist außerdem eine oberflächliche Hautverletzung vorhanden.
Dies ist der erste erhaltene fotografische Zeitpunkt, daher verwenden wir ihn als Ausgangspunkt für die weitere visuelle Vergleichsbeobachtung.
Die Schwellung ist sichtbar weniger ausgeprägt
Am zwölften Tag nach der Verletzung ist das Sprunggelenk auf den Fotografien noch geschwollen, die Schwellung ist jedoch deutlich weniger ausgeprägt als am fünften Tag. Auch das Ausmaß der sichtbaren Blutergüsse nimmt ab.
In diesem Zeitraum machte der Patient bereits vorsichtige Schritte ohne Immobilisationsstiefel, verwendete ihn zum Schutz jedoch weiterhin.
Nur noch geringe Restschwellung
Am fünfzehnten Tag nach der Verletzung ist die Form des Sprunggelenks auf der Fotografie bereits deutlich näher am normalen Erscheinungsbild. Es bestehen noch eine Restschwellung und Hautverfärbungen, beide sind jedoch wesentlich weniger ausgeprägt als auf den ersten Aufnahmen.
Etwa in diesem Zeitraum hatte der Patient laut späterer schriftlicher Rekonstruktion die regelmäßige Verwendung des Immobilisationsstiefels bereits beendet und einen etwa 1500 Meter langen Weg ohne Hinken zurückgelegt. Diese funktionelle Angabe beruht auf der Aussage des Patienten und wurde nicht objektiv gemessen.
Das Erscheinungsbild des Sprunggelenks nähert sich dem Normalzustand
Knapp einen Monat nach der Verletzung ist auf der Fotografie keine ausgeprägte Schwellung mehr zu erkennen. Die Konturen des Sprunggelenks sind gut sichtbar, es bestehen jedoch noch verbleibende Hautverfärbungen in den Bereichen der früheren Blutergüsse und der oberflächlichen Verletzung.
Letzte erhaltene fotografische Kontrolle
Fünf Wochen nach der Verletzung ist auf den letzten erhaltenen Fotografien keine ausgeprägte Schwellung mehr sichtbar. Die Form des Sprunggelenks erscheint weitgehend normalisiert, kleinere verbleibende Hautverfärbungen sind jedoch noch vorhanden.
Die Fotografien selbst erlauben keine Beurteilung von Stabilität, Beweglichkeit oder Heilung der Bänder. Der funktionelle Verlauf ist daher getrennt anhand der schriftlichen Angaben des Patienten dokumentiert.
Wie schnell kehrte die Funktion des Sprunggelenks zurück?
Neben der fotografischen Verlaufskontrolle ist auch die spätere schriftliche Rekonstruktion des Patienten zur Rückkehr zum Gehen und zur Belastung des verletzten Sprunggelenks erhalten. Die funktionellen Meilensteine beruhen daher vor allem auf den eigenen Angaben des Patienten und wurden nicht mit standardisierten Funktionstests überprüft.
- Etwa 1 Woche
- Erste vorsichtige und kontrollierte Schritte ohne Immobilisationsstiefel. Nach diesem Versuch verwendete der Patient ihn erneut, vor allem zum Schutz vor einem Fehltritt oder Sturz.
- Etwa 2 Wochen
- Der Patient beendete die regelmäßige Verwendung des Immobilisationsstiefels und legte mit zusätzlicher Bandagierung einen etwa 1500 Meter langen Weg ohne Hinken zurück.
- Etwa 1 Monat
- Nach eigenen Angaben legte er täglich bereits mehrere Kilometer ohne Schmerzen zu Fuß zurück.
- Etwa 1 Monat
- Er begann außerdem, kurze Laufintervalle von jeweils einigen Dutzend Metern in seine Gehstrecken einzubauen.
Angesichts des Ausgangszustands, bei dem die Luxation eine dringende Reposition erforderte und bei der Entlassung eine Immobilisation ohne Belastungsfreigabe verordnet wurde, weisen die beschriebenen Meilensteine auf eine frühe Rückkehr zur funktionellen Belastung des Sprunggelenks hin.
Die funktionellen Meilensteine beschreiben die Fähigkeit zum Gehen und Belasten, nicht jedoch zwangsläufig eine vollständige anatomische Heilung der verletzten Strukturen. In der erhaltenen Dokumentation finden sich keine standardisierten Messungen von Beweglichkeit, Stabilität, Kraft oder Schmerzen. Ebenso wurde keine bildgebende Diagnostik der Weichteile durchgeführt, mit der sich das Ausmaß der Bandverletzung und deren Heilung genauer hätte bestimmen lassen.
Röntgenaufnahmen nach der Reposition
Die Röntgenuntersuchung wurde am 9. November 2018 nach der Reposition des rechten Sprunggelenks durchgeführt. Im Notfallbericht ist vermerkt, dass nach der Reposition eine anatomische Stellung des Sprunggelenks vorlag.
In der verfügbaren Dokumentation ist keine begleitende Fraktur beschrieben. Erhalten sind außerdem Kontroll-Röntgenaufnahmen vom 13. November 2018, vier Tage nach der Verletzung.
Die Aufnahmen werden hier als Teil der Falldokumentation und nicht als eigenständige radiologische Interpretation dargestellt. Aus ihnen lässt sich außerdem weder das Ausmaß der Bandverletzung noch deren Heilung beurteilen.
Im Notfallbericht zu diesen Aufnahmen wird eine anatomische Stellung des Sprunggelenks nach der Reposition angegeben.
Was ist bei diesem Fall besonders wichtig?
Der Fall ist vor allem deshalb interessant, weil es sich nicht um eine leichte Verstauchung handelte, sondern um eine Luxation des rechten Sprunggelenks, die eine dringende Reposition erforderte. Nach der Reposition wurde das Sprunggelenk zunächst mit einer Unterschenkel-Gipsschiene ohne Belastungsfreigabe immobilisiert.
Mehr darüber, was bei einer Verstauchung des Sprunggelenks mit den Bändern geschieht, wie sich die Verletzungen in ihrer Schwere unterscheiden und wie die Erholung üblicherweise verläuft, lesen Sie im Artikel Verstauchung des Sprunggelenks: Symptome und Erholung. Wenn Sie vor allem die praktische Anwendung von Smrekovit Produkten bei einer Verstauchung interessiert, finden Sie die entsprechenden Hinweise im Abschnitt Anwendung bei einer Verstauchung.
Trotz der anfänglichen Schwere der Verletzung machte der Patient nach seinem späteren schriftlichen Bericht die ersten vorsichtigen Schritte ohne Immobilisationsstiefel etwa eine Woche nach der Verletzung. Etwa zwei Wochen nach der Verletzung legte er rund 1500 Meter ohne Hinken zurück.
Etwa einen Monat nach der Verletzung legte er nach eigenen Angaben bereits mehrere Kilometer täglich ohne Schmerzen zurück und baute auch kurze Laufintervalle von jeweils einigen Dutzend Metern in seine Gehstrecken ein. Die Fotoserie aus demselben Zeitraum zeigt zugleich eine allmähliche Abnahme der Schwellung und Blutergüsse sowie eine Annäherung an das normale Erscheinungsbild des Sprunggelenks.
Zur Einordnung ist auch ein Vergleich mit der veröffentlichten Literatur interessant. Eine systematische Übersichtsarbeit zu 154 beschriebenen Fällen einer Sprunggelenksluxation ohne begleitende Fraktur ergab eine durchschnittliche Immobilisationsdauer von etwas mehr als sechs Wochen, mit einer Spannweite von 2 bis 16 Wochen. In diesem Zusammenhang war das Beenden der regelmäßigen Verwendung des Immobilisationsstiefels etwa zwei Wochen nach der Verletzung in diesem Fall zeitlich früh. Ein direkter Vergleich zwischen einzelnen Fällen ist aufgrund von Unterschieden bei Verletzung und Behandlung jedoch nicht möglich.
Dieser gesamte Verlauf fiel zeitlich mit der Anwendung von Smrekovit Klasik mit einer Kompresse unter dem abnehmbaren Immobilisationsstiefel zusammen. Ein einzelner retrospektiv dokumentierter Fall erlaubt jedoch keine Aussage darüber, welcher Anteil des beobachteten Verlaufs dem Produkt und welcher Anteil der natürlichen Heilung, der Reposition, der Immobilisation sowie der schrittweisen Belastung des Gelenks zuzuschreiben ist.
Der besondere Wert des Falls liegt daher vor allem in der Kombination aus medizinischer Dokumentation, Röntgenaufnahmen, seriellen Fotografien und schriftlich rekonstruierten funktionellen Meilensteinen, die eine vergleichsweise gute Nachverfolgung des Verlaufs nach der Verletzung ermöglicht.
Dokumentation und Einschränkungen des Falls
Der Fall wurde retrospektiv anhand mehrerer erhaltener Quellen rekonstruiert: des Notfallberichts, der Röntgenaufnahmen nach der Reposition und bei der Kontrolluntersuchung, serieller datierter Fotografien, des ursprünglichen Fallberichts sowie der späteren schriftlichen Korrespondenz mit dem Patienten.
Den stärksten Teil der Dokumentation bilden die medizinische Aufzeichnung über Reposition und Immobilisation, die erhaltenen Röntgenaufnahmen sowie die Fotoserie, anhand derer sich Veränderungen im Erscheinungsbild des Sprunggelenks im zeitlichen Verlauf nachvollziehen lassen.
Funktionelle Meilensteine wie die ersten Schritte ohne Immobilisationsstiefel, etwa 1500 Meter Gehen ohne Hinken und später mehrere Kilometer Gehen pro Tag beruhen auf der späteren schriftlichen Rekonstruktion des Patienten. Diese Angaben wurden nicht mit standardisierten Funktionstests überprüft.
In der erhaltenen Dokumentation liegt keine Röntgenaufnahme vor der Reposition vor, sodass die ursprüngliche Luxationsrichtung nicht zuverlässig rekonstruiert werden kann. Ebenso wurde keine bildgebende Diagnostik der Weichteile wie etwa eine Magnetresonanztomographie durchgeführt, mit der sich das Ausmaß der Bandverletzung genauer hätte bestimmen lassen.
Es liegen keine standardisierten Messungen von Schwellungsumfang, Beweglichkeit, Stabilität, Kraft oder Schmerzen vor. Anhand der Fotografien lässt sich daher vor allem der visuelle Verlauf von Schwellung, Blutergüssen und Weichteilveränderungen verfolgen, nicht jedoch die anatomische Heilung der Bänder oder eine vollständige funktionelle Normalisierung des Gelenks.
Ein weiterer wichtiger unkontrollierter Faktor ist die Entscheidung des Patienten, nach der Entlassung die verordnete Gipsschiene zu entfernen und durch einen abnehmbaren Immobilisationsstiefel zu ersetzen. Der Verlauf der Erholung kann außerdem durch die Reposition, die Immobilisation, die schrittweise Belastung, den natürlichen Heilungsprozess und weitere Faktoren beeinflusst worden sein, die sich in einem Einzelfall nicht voneinander trennen lassen.
Es handelt sich um einen einzelnen retrospektiv dokumentierten Beobachtungsfall ohne Kontrollgruppe. Daher lässt sich daraus weder die kausale Wirksamkeit einer einzelnen Intervention bestimmen noch ein gleicher Verlauf bei anderen Verletzungen vorhersagen.