Izpah gležnja brez zloma: dokumentiran potek okrevanja

Poškodba je nastala 9. novembra 2018, ko je 44-letni moški po hitrem skoku oziroma doskoku poškodoval desni gleženj. Zaradi poškodbe je bil z reševalnim vozilom prepeljan v urgentni center.

Ob pregledu je bil desni skočni sklep vidno deformiran, koža nad sklepom pa napeta. Pulz na hrbtni strani stopala je bil tipen, pacient pa je bil sicer ob prihodu opisan kot stabilen.

Klinična slika je ustrezala izpahu desnega skočnega sklepa. Sklep je bilo zato treba najprej urgentno vrniti v anatomski položaj – opravljena je bila repozicija.

Pomembna posebnost primera je, da v razpoložljivi dokumentaciji ni opisan spremljajoči zlom. Pri tovrstnih poškodbah so zlomi pogosto pridruženi, zato je bil pacient po lastnem poznejšem opisu sprva pripravljen tudi na možnost operativnega zdravljenja.

V urgentni ambulanti je bila opravljena repozicija desnega skočnega sklepa, torej vrnitev izpahnjenega sklepa v anatomski položaj.

Po repoziciji je bilo opravljeno rentgensko slikanje desnega gležnja in goleni. V izvidu je zapisano, da je bil položaj gležnja anatomski. V razpoložljivi dokumentaciji spremljajoči zlom ni opisan.

Zaradi bolečine je pacient prejel protibolečinsko terapijo. Gleženj je bil nato imobiliziran z dokolensko nehodilno mavčno longeto, pacient pa je prejel tudi bergle in navodila za nadaljnjo kontrolo.

Zaradi predvidene imobilizacije je bilo uvedeno tudi preventivno zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom v času imobilizacije.

Kontrolni pregled je bil predviden čez štiri dni, 13. novembra 2018. Ohranjeni so tudi kontrolni rentgenski posnetki tega dne.

Po odpustu iz urgentnega centra se je pacient po lastni odločitvi odločil odstraniti mavčno longeto in jo nadomestiti z odstranljivim imobilizacijskim škornjem Vacoped.

Pod škornjem je uporabljal oblogo s Smrekovit Klasik. Po prvotnem poročilu je bila obloga nameščena praktično neprekinjeno, podnevi in ponoči, mazilo pa je bilo na oblogo ponovno naneseno približno enkrat dnevno.

Z imobilizacijskim škornjem je pacient po svojem poznejšem opisu hodil že od začetka. Prve previdne in kontrolirane korake brez škornja je poskusil približno en teden po poškodbi, nato pa ga je ponovno uporabljal zaradi zaščite pred morebitnim napačnim korakom ali padcem.

Približno dva tedna po poškodbi je po lastnem poročanju škorenj prenehal uporabljati. Takrat je že hodil brez njega, vendar še previdno in z dodatno bandažo gležnja.

Odstranitev predpisane mavčne longete in prehod na odstranljivo imobilizacijo sta bila pacientova lastna odločitev. Ta potek je tukaj opisan kot del dokumentacije konkretnega primera in ne predstavlja priporočila za zdravljenje izpaha gležnja.

Od petega dne po poškodbi je ohranjen niz datiranih fotografij, na katerih je mogoče spremljati predvsem spremembo otekline, podplutb in videza mehkih tkiv desnega gležnja.

Fotografije niso bile posnete po standardiziranem protokolu, zato iz njih ni mogoče natančno meriti obsega otekline. Zaporedje pa omogoča vizualno primerjavo poteka skozi približno en mesec po poškodbi.

Poleg fotografskega spremljanja je ohranjena tudi pacientova poznejša pisna rekonstrukcija vračanja k hoji in obremenjevanju poškodovanega gležnja. Funkcionalni mejniki zato temeljijo predvsem na pacientovem lastnem poročanju in niso bili preverjeni s standardiziranimi funkcionalnimi testi.

Približno 1 teden

Prvi previdni in kontrolirani koraki brez imobilizacijskega škornja. Po preizkusu ga je pacient ponovno uporabljal predvsem zaradi zaščite pred napačnim korakom ali padcem.

Približno 2 tedna

Pacient je prenehal redno uporabljati imobilizacijski škorenj in z dodatno bandažo opravil približno 1500 metrov dolgo hojo brez šepanja.

Približno 1 mesec

Po lastnem poročanju je dnevno že prehodil več kilometrov brez bolečin.

Približno 1 mesec

V hojo je začel vključevati tudi kratke intervale teka po nekaj deset metrov.

Glede na začetno stanje, ko je izpah zahteval urgentno repozicijo in je bila ob odpustu predpisana nehodilna imobilizacija, opisani mejniki kažejo na zgodnje vračanje funkcionalne obremenitve gležnja.

Funkcionalni mejniki opisujejo sposobnost hoje in obremenjevanja, ne pa nujno popolnega anatomskega celjenja poškodovanih struktur. V ohranjeni dokumentaciji ni standardiziranih meritev gibljivosti, stabilnosti, moči ali bolečine, prav tako ni bila opravljena slikovna diagnostika mehkih tkiv, s katero bi bilo mogoče natančneje opredeliti obseg ligamentarne poškodbe in njeno celjenje.

Rentgensko slikanje je bilo opravljeno 9. novembra 2018 po repoziciji desnega skočnega sklepa. V urgentnem izvidu je zapisano, da je bil po repoziciji položaj gležnja anatomski.

V razpoložljivi dokumentaciji spremljajoči zlom ni opisan. Ohranjena sta tudi kontrolna RTG-posnetka z dne 13. novembra 2018, štiri dni po poškodbi.

Posnetki so tukaj prikazani kot del dokumentacije primera in ne kot samostojna radiološka interpretacija. Iz njih prav tako ni mogoče oceniti obsega poškodbe ligamentov ali njihovega celjenja.

Urgentni izvid ob teh posnetkih navaja anatomski položaj gležnja po repoziciji.

Primer je zanimiv predvsem zato, ker ni šlo za blag zvin, temveč za izpah desnega skočnega sklepa, ki je zahteval urgentno repozicijo. Po repoziciji je bil gleženj sprva imobiliziran z nehodilno mavčno longeto.

Več o tem, kaj se pri zvinu gležnja zgodi z vezmi, kako se poškodbe razlikujejo po resnosti in kako običajno poteka okrevanje, preberite v članku Zvin gležnja: simptomi in okrevanje. Če vas zanima predvsem praktična uporaba Smrekovit izdelkov pri zvinu, pa so navodila zbrana v odseku Uporaba pri zvinu.

Kljub začetni resnosti poškodbe je pacient po svojem poznejšem pisnem poročilu prve previdne korake brez imobilizacijskega škornja opravil približno en teden po poškodbi, približno dva tedna po poškodbi pa je prehodil okoli 1500 metrov brez šepanja.

Približno en mesec po poškodbi je po lastnem poročanju že hodil več kilometrov dnevno brez bolečin in v hojo vključeval tudi kratke intervale teka po nekaj deset metrov. Fotografski niz iz istega obdobja hkrati kaže postopno zmanjševanje otekline in podplutb ter približevanje običajnemu videzu gležnja.

Za orientacijo je zanimiva tudi primerjava z objavljeno literaturo. Sistematični pregled 154 opisanih primerov izpaha gležnja brez spremljajočega zloma je pokazal povprečno obdobje imobilizacije nekaj več kot šest tednov, z razponom od 2 do 16 tednov. V tem kontekstu je prenehanje redne uporabe imobilizacijskega škornja približno dva tedna po poškodbi v tem primeru časovno zgodnje. Neposredna primerjava med posameznimi primeri pa zaradi razlik v poškodbah in zdravljenju ni mogoča.

Ves ta potek je časovno sovpadal z uporabo Smrekovit Klasik z oblogo pod odstranljivim imobilizacijskim škornjem. Vendar posamezen retrospektivno dokumentiran primer ne omogoča ugotovitve, kolikšen delež opaženega poteka je mogoče pripisati izdelku in kolikšen naravnemu celjenju, repoziciji, imobilizaciji ter postopnemu obremenjevanju sklepa.

Posebna vrednost primera je zato predvsem v kombinaciji zdravstvene dokumentacije, RTG-posnetkov, serijskih fotografij in pisno rekonstruiranih funkcionalnih mejnikov, ki omogočajo razmeroma dobro spremljanje poteka po poškodbi.

Primer je bil retrospektivno rekonstruiran iz več ohranjenih virov: urgentnega izvida, rentgenskih posnetkov po repoziciji in ob kontrolnem pregledu, serijskih datiranih fotografij, prvotnega poročila o primeru ter poznejše pisne korespondence s pacientom.

Najmočnejši del dokumentacije predstavljajo zdravstveni zapis o repoziciji in imobilizaciji, ohranjeni RTG-posnetki ter fotografski niz, ki omogoča spremljanje spremembe videza gležnja skozi čas.

Funkcionalni mejniki, kot so prvi koraki brez imobilizacijskega škornja, približno 1500 metrov hoje brez šepanja in poznejša hoja več kilometrov dnevno, temeljijo na pacientovi naknadni pisni rekonstrukciji. Ti podatki niso bili preverjeni s standardiziranimi funkcionalnimi testi.

V ohranjeni dokumentaciji ni RTG-posnetka pred repozicijo, zato prvotne smeri izpaha ni mogoče zanesljivo rekonstruirati. Prav tako ni bila opravljena slikovna diagnostika mehkih tkiv, kot je magnetna resonanca, s katero bi bilo mogoče natančneje opredeliti obseg poškodbe ligamentov.

Ni ohranjenih standardiziranih meritev obsega otekline, gibljivosti, stabilnosti, moči ali bolečine. Iz fotografij je zato mogoče spremljati predvsem vizualni potek otekline, podplutb in mehkih tkiv, ne pa anatomske zaceljenosti ligamentov ali popolne funkcionalne normalizacije sklepa.

Pomemben nekontroliran dejavnik je tudi pacientova odločitev, da je po odpustu odstranil predpisano mavčno longeto in jo nadomestil z odstranljivim imobilizacijskim škornjem. Na potek okrevanja so lahko vplivali tudi repozicija, imobilizacija, postopno obremenjevanje, naravni proces celjenja in drugi dejavniki, ki jih v posameznem primeru ni mogoče ločiti med seboj.

Gre za posamezen retrospektivno dokumentiran opazovalni primer brez kontrolne skupine. Zato iz njega ni mogoče določiti vzročne učinkovitosti posamezne intervencije ali napovedovati enakega poteka pri drugih poškodbah.